Hekimlik mesleğinin özgüllüğü yetişme anından itibaren başlar. Teorisyenliğin (hastalıkları saptama, vakaları yorumlama, yeni tedavi yöntemleri geliştirme, vd.) ve pratisyenliğin (tedavi sürecine başlama, izleme, hastalıkla mücadele, vd.) bir arada bulunduğu tıp alanında, tıp öğrencileri genç yaşlardan itibaren meslekin inceliklerine haiz olurlar. Teknik ifadeyle söylersek, mesleki bilgi tekeli oluşturulmaya başlar. Tıp öğrencileri ilerleyen aşamalarda seçtiği branşlara göre mesleğin teorisyenliğini ve pratisyenliğini kavrar; vakaya ve hastaya dair bir perspektif kazanır. Mesleki bilgi tekeli, hekimlere eşzamanlı olarak otonom bir alan da kazandırır; bir hekim hastasının şikâyetine dair inisiyatif alacağı aşamaya geçer. Literatüre, örnek vakalara, deneyimlerine, hastalığın seyrine göre kendi kararıyla bir tedavi prosedürü belirler.
Hekimlerin mesleki bilgi tekelinden kaynaklı mesleki özerklik kazandığı süreç, hekimliği profesyonel meslekler kategorisine dâhil eder. Teorisyenliği ve pratisyenliği destekleyen mesleki hüner ve beceri (örn. bir beyin veya göz cerrahının ameliyat kabiliyeti), hekimliği sembolik sermaye ağırlıklı bir mahiyete büründürür. Ne var ki, üretim ilişkilerinin seyri ve ücretli emek sömürüsünün toplumda yaygınlaşması ve derinleşmesi, hekimlik mesleğinin bilgi tekelini parçaladığı gibi, özerklik alanını da dağıtır. Üretici güçlerin gelişmişlik seviyesi ile birlikte meslekte manifaktürün/zanaatkârlığın ve usta-çırak ilişkisinin gerilemesi de söz konusudur. Ata Soyer’in “Sağlığın Siyasal Ekonomisi: Hekim / Sağlıkçı Emek Tartışmaları” kitabında belirttiği gibi yapısal bir süreç bunu dayatmaktadır. “Hastalıkların yapısı” ve “beden algısı” değişmekte; “iletişim alanında devrim niteliğinde” gelişmeler yaşanmakta; ekonomik ve politik nedenlerden ötürü “hastaların hekimlere duyduğu güven duygusu” azalmaktadır. Ayrıca nüfusun artışına paralel olarak “hekim sayısının artması”, “hekimlerin etkinlik alanının azalması”, “hekimlerin meslek örgütlerinin zayıflaması” gibi bir dizi olay ve olgu, mesleğin geleceğini biçimlendirmektedir.
Ata Soyer’in vurguladığı kritik noktalardan bir diğeri, küreselleşme ve devletin yeniden düzenlenmesidir. Uluslararası sermayenin sağlık alanındaki etkinliğini arttırması, kapitalist devletin sunması gereken temel kamu hizmetlerinin niteliğini ve modelini, sermaye lehine değiştirir. “Piyasanın sağlık dâhil, ekonomik ve toplumsal alanda daha çok söz sahibi olması, sermayenin bu alanlardaki payının ve egemenliğinin artması anlamına geliyor” diyen Soyer, “tüketici yaklaşımının sağlık alanında” belirleyici olduğunu ekler. Devlet, hastalığa yol açan faktörleri ortadan kaldırmama tutumu sergilemeye başlar; Navarro’dan aktaran Soyer, “hastalık ve tedaviye ayrılan bütçe, korunma ve sosyal politikalara yönlendirilir” der. Tıp alanındaysa ofansif tıptan defansif tıbba doğru bir gerileme yaşanmaktadır.
Sağlık sisteminin kamu ayağındaki değişim, özel sektörü de doğrudan etkilemiştir ve neredeyse topyekûn bir formda sağlık alanındaki çalışma rejimi dönüşmüştür. Örneğin koruyucu tedavi hizmetlerinden sorumlu sağlık ocakları hukuki düzenlemeyle tasfiye edilmiştir; sağlık ocaklarındaki pratisyen hekimler, aile hekimliği statüsüne taşınmıştır. Statüleri karmaşık olmakla birlikte, yarı-kamu görevlisi sayılabilecek aile hekimleri, esasında, işyeri maliyetlerini cebinden karşılayan sermayedar formunda kendi hesabına çalışan hekimlere dönüştürülmüştür. Yahut özel sektörde, ikinci veya üçüncü basamakta çalışan bir uzman hekim, hastanenin kar edebilmesi için üzerinde kurulan ciro baskısı nedeniyle özel bir kurumda çalışan memurlarla aynı kaderi paylaşır hale gelmiştir. Kamuya nazaran yüksek ücretlerle istihdam edilseler ve mesleki bilgi tekeline sahip olsalar bile, aynı kurumdaki bir taşeron işçi gibi mesleki açıdan güvencesiz konumdadırlar.
Özel sektörde, küçük veya büyük ölçekli işletmelerde çalışan hekimler, tam anlamıyla proleterleşme süreciyle karşı karşıyadırlar. Kamuda süreç daha çetrefilli ve karışıktır. Patron ve ciro baskısı yerini kamu sağlık politikalarının basıncına terk etmiştir. Sağlık Bakanlığı’nın (başvuru ve ameliyat sayılarından ibaret) niceliksel sağlık ütopyası için çok hasta bakmaya zorlanan hekimler, performansa dayalı ödeme sistemi ve amir baskısı gibi süreçlere maruz bırakılmaktadır. Mesleki bilgi tekelinin işletme disiplini tarafından soğurulduğu iş sürecinde, hekimlik toplam kalite yönetimi veya yalın üretim gibi “birim zamanda maksimum çıktı” almaya dayalı modellerle tanzim edilmektedir.
Tıbbı bilgi tekelinin parçalanmasıyla birlikte, hekimlerin sermayeye ve sermaye politikalarına bağımlı hale getirilmesi, hekimleri müşteriye amade işçi olarak görülmesini kanıksatmıştır.
“Profesyonel bir mesleğin proleterleşmesi” olarak görebileceğimiz kapitalist iş sürecinin diğer bir olumsuz çıktısı, hekimlerdeki mesleki “hünersizleştirme” aşamasıdır. Hekimin inisiyatif yetkisi, (çok hasta bakmak gibi) pratik, (sosyal güvenlik kurumunca tedavinin karşılanıp karşılanmaması gibi) hukuki ve idari faktörlerce olarak kısıtlanır. Bilgi tekelinin parçalandığı, hünersizleşen, mesleki özerkliğin yıpratıldığı kapitalist iş sürecinde, Soyer’in belirttiği üzere, hekim-hasta ilişkisinin ayrıksı konumu, hizmet veren-hizmet alan ilişkine bürünmüştür.
SAĞLIĞIN SİYASAL EKONOMİSİ HEKİM/SAĞLIKÇI EMEK TARTIŞMALARI, Der. Ata Soyer, Sorun Yayınları, 2012.
