Sağlıkta Dönüşüm Projesi
Türkiye’de sağlık sisteminde özel sektörün de söz sahibi olmaya başladığı en ciddi “dönüşüm” 2002 yılında AKP’nin Dünya Bankası (DB) ile birlikte başlattığı, DB’nin planlama ve lojistik imkânlarından yararlandığı, Sağlıkta Dönüşüm Projesi’dir (SDP). SDP, tedavi edici sağlık hizmeti planlamasında değişikliklere yol açtığı gibi dolaylı olarak sosyal güvenlik sisteminde de sermaye güdümlü yapılandırmayı mecbur bırakmıştır. Ata Soyer’in “AKP’nin Sağlık Raporu” isimli kitabında belirtmiş olduğu gibi SDP ile hizmet sunumunun finansmanı ve maliyeti, “hizmet sunucusu” ve “hizmetten yararlanan” arasında paylaştırılmaya başlamıştır. Kamunun daha çok sabit yatırım ile sağlık hizmetine erişim kanallarını çoğaltması dışında sosyal güvenlik sisteminde SSK, Bağ-Kur, Emekli Sandığı’nı tek çatı altında toplaması gibi mevzuat değişiklikleri, hizmet sunumunu geri dönülemez bir noktaya getirmiştir: Hasta bakmaya dayalı bir sağlık mantığı yerleştirilmiştir. Böylelikle iki düzeyde tanımlanabilecek bir operasyonelleştirme başlamıştır.
İlk operasyonel hamle; özel sektörün sağlık sistemine girişini özendirecek ve kolaylaştıracak temel parametrelere istatistiksel ivme kazandırılmasıdır. “Daha çok hasta=daha çok tüketici” anlayışını kalıcılaştıran hamlelerde hizmete erişim sayıları kamu eliyle arttırılmıştır. Sağlık Bakanlığı’nın istatistiklerine göre, 2002’de kamu ve özel tüm basamaklarda toplam 208 milyon olan müracaat 2012’de 622 milyona çıkmıştır. 2002’de yılında 3,2 olan hekime müracaat 2012’de 8’lerin üzerindedir. 2002’de 124 milyon olan hastane müracaat sayıları 2012’de 305 milyon seviyesine ulaşmıştır. Milyonlarla ifade edilen rakamlar, özel sektörün sisteme dahil olması amacıyla kamunun yaptığı makyaj dışında hükümet açısından siyasal popülizm amacına da hizmet etmiştir. Seçimler öncesinde yaptırılan anketlerde sağlık hizmetleri üzerinden kitlesel rızanın büyük ölçüde sağlandığı görülmüştür. Ancak sağlık kurumlarına yığılma ve hizmet sunumundaki görevli emek-gücü sayısı arasındaki uçurum, sistemi kilitlemeye başlamıştır.
İkinci operasyonel hamle, hizmet sunumu esnasında emek-gücünün dönüşümünü ilgilendirmektedir. Sağlıkta Dönüşüm Projesi gibi reformlarla birlikte “yapılandırılması” hekimler dahil hizmetin tüm bileşenleri negatif yönde etkilemiştir: 1) Sağlık hizmeti sunumuna erişim artmış, bu artışın maliyetleri hizmetten yararlananlara yüklenmiştir. 2) Mekân, bina, tıbbi cihaz ve sarf malzemesi gibi sabit sermaye ve yatırım kalemlerinde kamu mülkiyetinin parçalanarak özel sektörün devreye girmesi ve piyasacı rekabet anlayışının sağlık sistemine eklemlenmiştir. 3) Ülke nüfusunun artışına oranla sağlık hizmetinden yararlananların artışının sermayedarlarda sağlık-tüketicisi algısını güçlendirmiştir. 4) Sağlık sistemindeki “reformasyon” dalgasına aktif veya pasif muhalefet gösterebilecek tüm çalışanların nesnel sınıfsal konumları itibarsızlaştırılmıştır.
Bu yazı bağlamında odağımızı profesyonel meslek kategoriyle sınırlandırdığımız için hekimlerin üzerinden okumanın bize sınıf tartışmaları açısından bir imkân sağlayacağını düşünüyoruz. Ata Soyer, Türkiye’de hekimlerin sınıf kompozisyonundaki yeri üzerine en çok yazan isimlerden birisidir. Soyer, sağlık hizmetlerinin metalaştırılmasına paralel hekimlerin kademeli biçimde mesleki özerkliğini kaybettiği üzerinde durmuştur. Bunu detaylandırmadan önce hekimliğin ait olduğu mesleki kategoriyi açmakta yarar var.
“Proleterleşen Profesyoneller”
Komünist Manifesto’da kapitalist üretim tarzının başka üretim tarzlarına göre farkları sıralanırken şu iki cümle oldukça dikkat çekicidir: “Bugüne dek üstün değer verilen ve sofuca bir ürküntüyle bakılan ne kadar eylem varsa burjuvazi bunların hepsinin üstündeki kutsallık örtüsünü çekip atmıştır. Doktoru da, hukukçuyu da, rahibi de, şairi de, iktisatçıyı da, kendi ücretli emekçisi haline getirmiştir.”. Bu tespit, pre-kapitalist dönemde saygınlıkla ve şan-şöhretle eşdeğer bazı mesleklerin dönüşümünü özetlemektedir. Marx ve Engels, gerek toplumun büyük çoğunluğunun kolay kolay erişemeyeceği teknik bilginin ve hünerin kullanılmasına bağlı meslekler için, gerekse farklı türden bir yaratıcılık ve estetik anlayış gerektiren uğraşlar için kapitalizmin yarattığı toplumsal deformasyonu belirtmişlerdir.
Teknik bilgi ve hünerin kullanılmasına bağlı meslekler sıklıkla profesyonel meslek kategorisinde değerlendirilir. Bu tipolojideki meslekleri diğerlerinden ayırt eden faktörlerden birisi, iş süresinde o işi gerçekleştirenin inisiyatif alabilmesi ve karar alımıyla ilgili belirli bir “mesleki özerkliğe” sahip olmasıdır. Profesyonelliğe dayalı meslekler, Pierre Bourdieu’nun kavramsallaştırmasıyla “sembolik sermayeye” sahip olmalarından ötürü, hizmet üretiminin bilgisi ekseriyetle işi yapan kişiyle sınırlıdır. Bu çerçevede teknik bilgi ve hüner üzerinden düşündüğümüzde hekimlik mesleği, profesyonel mesleklerin başında gelir. Çünkü sadece bilgi-hüner ikiliğinden öte mesleğin kendisine ait bir terminolojisi ve uğraştığı nesnenin ayırt edici özgüllüğü mevcuttur: İnsan.
Ata Soyer tarafından derlenen “Sağlığın Siyasal Ekonomisi” ile “Hekimlerin Sınıfsal Kökeni” kitaplarında Soyer’in belirttiği üzere refah düzeylerinin ekonomilerle olan bağlantısı sonucunda artmasının ölüm hızlarını aşağılara çekmesi-beklenen yaşam sürelerini arttırması; buna bağlı, nüfus piramidinin yaş gruplarının değişmesi; epidemik hastalıklar için bazılarının görülme sıklığının azalması; kapitalist kentleşme, ağır çalışma koşulları nedeniyle yeni hastalıkların yaygınlaşması; telekomünikasyon olanaklarının çoğalması ve internet sunucularının yaygınlaşması hekimliğin icra ortamını ve hekimlik pratiğini büyük ölçüde etkilemiştir. Şunu kısaca söyleyebiliriz: Hekim yerine hizmet sağlayıcısı, hasta yerine müşteri, ilişki yerine görüşme gibi kavramlar iş sürecine yerleşmeye başlamış, hekimlik “işletme” disiplini ile birlikte anılmaya başlamıştır.
Kapitalist piyasa ilişkilerinin insan ilişkilerini yönlendirmesi ve üzerilerinde kurduğu tahakküm, Soyer’in belirttiği üzere hekim-hasta ilişkisinin ayrıksı konumunu hizmet veren-hizmet alan ilişki formuna sokmuştur. Hekim-hasta ilişkisin değişen veçhesi tıpkı Marx’ın Kapital’in ilk cildinde belirttiği üzere “meta fetişizmi” olarak tanımladığı ilişki biçimiyle sarılmaya başlamıştır. Meta fetişizminden yola çıkarsak piyasada süren ilişki metalar arası ilişki olarak algılanır; metalar birinci sırada iken, metaları üreten emekçiler ikincil konumdadır. Kapitalist üretim tarzında metaların nasıl üretildiği, hangi koşullarda mübadele edildiği önemli değildir; metaların diğer metalarla mübadelesi önemlidir. Bu çeşit ilişkilerde metalara sahip olduğundan daha fazla değer atfedilir, anlam yüklenir. Meta, gizemli bir hale kavuşur. Şimdi ise hekim emeğine ayrıcalık kazandıran iki unsurdan teknik bilgi-hüner ve özerklik iğdiş edildikçe hekimlerin emek-gücü standardize edilmiş bir meta olarak, hizmet alanın karşısında özgül içeriğini kaybetmektedir. Ücret ilişkisi sınırları içerisinde hizmeti alanın isteklerini, hükümetin siyasalarına itaat gösterecek emek türüne dönüştürülmek istenmektedir.
SAĞLIĞIN SİYASAL EKONOMİSİ HEKİM/SAĞLIKÇI EMEK TARTIŞMALARI, der. Ata Soyer, Sorun Yayınları, 2012.
0 yorum:
Yorum Gönder